同济大学学生医疗保障制度实施细则

（2023年1月）

 

为了贯彻落实关于深化医疗保障制度改革的有关要求，满足广大参保大学生的基本医疗需求，构建良好的就医管理秩序，保障我校大学生医保基金使用安全有效，进一步规范校医院医疗服务行为，根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》[国办发〔2008〕119号]及上海市《关于实施<关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知>若干问题的通知》（沪人社医〔2011〕783号）、《关于实施上海市城镇居民大病保险有关事项的通知》（沪人社医发〔2015〕5号）、《关于2015年9月1日后本市大学生居保大病操作事项的通知》(沪医保中心〔2015〕74号)、《关于推动本市大学生持卡就医结算有关事项的通知》（沪医保待遇发〔2021〕42号）、《关于全面推进本市大学生持卡就医结算工作的通知》（沪医保中心〔2022〕56号）文件的要求，且结合我校实际情况，特制定以下实施细则。

一、参保对象

具有同济大学学籍，未参加本市及外省市基本医疗保险，接受普通高等学历教育的全日制本科生、高职高专学生以及非在职研究生（以下简称“大学生”），包括港澳台大学生，不包括外籍留学生。

二、缴费方式

参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的大学生实行个人缴费机制，自主自愿原则。大学生的个人缴费标准，与本市居民医保中小学生一致。基本医疗保障待遇与本市居民医保中小学生保持一致。

缴费方式主要为大学代收后汇缴，由学校统一办理参保手续，并代为收取个人参保费用，按相关规定向税务部门汇缴。本市大学生，家庭成员如是本市职工基本医疗保险的参保人，医保历年账户有结余资金且有意愿支付大学生参保费用，也可选择家庭共济缴费。

三、享受期限

大学生按照年度标准缴费，后于次年1月1日至12月31日享受相应的门诊和住院等居民医保待遇，还可同时享受城乡居民大病保险等补充医疗保险待遇。

每年9月起，有意愿参保且承诺缴纳下一年度的居保费用的入学新生，在持卡就医直接结算前发生的医疗费用，先个人现金垫付，留存医疗费收据、相关病史资料，待后续领取医保就医凭证后，凭医保就医凭证到就近的医保经办机构按照规定申请报销。

大学生可以中途参保。按照年度标准缴费后，通过各院校申报，自缴费次月至当年12月31日，享受相关居民医保待遇。

按学籍管理规定办理休学、延长学制等手续的，在此期间如已缴纳本年度居民医保费用可继续享受本市大学生居民医保待遇。参保大学生毕业后至当年居民医保年度结束期间（12月31日）符合其他基本医疗保险参保条件，并参加其他基本医疗保险的，按险种转换的相关规定执行。

四、就医管理

2023年1月1日起，参保大学生持医保就医凭证，到本市基本医疗保险定点医疗机构就医。医保就医凭证包括社会保障卡（或医疗保险卡）、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》（以下简称《门急诊就医记录册》）及相关凭证（符合就诊医疗机构规定的、与上述实体凭证同等效力的各类电子凭证，下同）。

关于《门急诊就医记录册》，2023年1月1日起，参保大学生按需到就近的医保经办机构或通过随申办市民云APP申领《门急诊就医记录册》。新入学的大学生，在大学集中参保申报建立本市居民基本医疗保险账户后，可通过上述渠道按需申领《门急诊就医记录册》。

参保大学生就医时，其中涉及校门急诊就医须知详见附录1；涉及住院治疗须知详见附录2；涉及大病医疗须知详见附录3；涉及异地就医须知详见附录4；原门急诊医疗费报销流程见附录5。

 

五、其他

1. 大学生不参加居民医保，未按时缴纳医疗保险费，不能享受居民医保待遇。在校内医疗机构同样不能享受大学生医保待遇，在校内医疗机构就医需全额自费。

2. 本市低保家庭大学生、重残大学生的个人参保缴费继续享受政府补助，可到街道社区事务受理服务中心申请减免。

3. 参保大学生应诚实守信、合理就医、严禁浪费。对违反本细则者，可按学校相关规定处理；对违反医保相关规定者，可按《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）处理，情节严重者可取消其医保资格直至移送司法机关处理。

4. 参保大学生持卡就医执行前的医疗费，自大学生持卡就医执行之日起（2023年1月1日起）设置6个月过渡期，大学生在持卡就医执行之日前发生的门急诊医疗费用，继续由校医院审核按规定给予零星报销，请大学生按原门急诊医疗费报销流程及时办理医疗费报销手续。

5. 可登录同济大学附属同济医院分院网站（http://shtjh.tongji.edu.cn/），进入“学生报销”，或登录“同济大学师生健康保障系统”（http://yiliao.tongji.edu.cn）查询《同济大学学生医疗保障制度实施细则》最新修订版，详细了解大学生医保制度内容。咨询电话： 021-65988823；021-65983824。

6. 更多医保相关政策了解，请关注“杨浦医保”公众号，进入“大学生持卡就医”专栏，专栏提供了政策、办事指南、就医服务等资讯。

         

7. 本细则由校医院医务科负责解释。

 

 

附录1：

同济大学在校大学生门急诊就医须知

一、校内医疗机构就诊

 参保大学生持医保就医凭证，至同济大学校内医疗机构（包括四平校区校医院及嘉定校区卫生所）门急诊就诊。2023年1月1日始，未参加本市居保的大学生，不再享受校内门急诊医疗保障待遇。

二、校外医疗机构就诊

参保大学生持医保就医凭证，在同济大学校内医疗机构以外的本市基本医疗保险定点医疗机构门急诊就医（即四平校区校医院及嘉定校区卫生所以外）为校外医疗机构门急诊就医。

参保大学生可自主选择到本市基本医疗保险定点医疗机构门急诊就医，校外医疗机构就医的无需办理转诊手续。

 

三、医保待遇

参保大学生持医保就医凭证在校内医疗机构门急诊持卡就医，不设起付标准，所发生的符合医保规定的医疗费用由城乡居民医保基金支付80%。

参保大学生持医保就医凭证在校外医疗机构门急诊发生的医疗费用，参照本市居民医保中小学生门急诊待遇支付，即设置300元起付线，年累计超过起付线以上的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付：在社区卫生服务中心或一级医疗机构门急诊就医的，由居民医保基金支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构门急诊就医的，由居民医保基金支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构门急诊就医的，由居民医保基金支付50%，个人自负50%。

四、注意事项

1. 就医时应同时携带持社会保障卡（或医疗保险卡）、《门急诊就医记录册》等医保就医凭证。就医证件仅限本人使用，不得出借他人使用。如就医证件遗失或损坏等情况，请及时到相关部门补办证件，以免影响正常就医。

2. 出借或伪造就医证件，一经核实，其费用自理，并处以一至十倍罚款，以及暂停享受大学生居民医保待遇3～6个月；情节严重者通报学院，取消其大学生居民医保资格一年，并按《同济大学学生违反校纪校规处分规定》相关规定处理。

3. 参保大学生未携带医保就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊发生的医疗费用不予结算；急诊就医发生的医疗费用由个人现金垫付后，可以在凭证开具之日起的6个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到就近医保经办机构按照规定申请报销。

4. 本市低保家庭大学生、重残大学生的门急诊起付标准继续享受政府补助，可到街道社区事务受理服务中心申请减免。

 

 

附录2：

同济大学在校大学生因病住院须知

一、持卡入院

因病住院（含急诊观察室留院观察），持社会保障卡（或医疗保险卡），按定点医疗机构要求办理入院登记，出院时持社会保障卡（或医疗保险卡），按住院居保待遇标准直接支付个人应承担部分的费用。

二、住院医保待遇

参保大学生住院（包括急诊观察室留院观察）医疗待遇继续按照居民医保中小学生待遇执行，即大学生每次住院所发生的由居民医保基金支付的医疗费用设起付标准（一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元），超过起付标准以上的部分，在一级医疗机构住院的，居民医保基金支付80%，个人自负20%；在二级医疗机构住院的，居民医保基金支付75%，个人自负25%；在三级医疗机构住院的的，居民医保基金支付60%，个人自负40%。

三、注意事项：

1. 参保大学生住院无需再办理《上海市城镇居民基本医疗保险（大学生）住院结算凭证》。

2. 本市重残大学生住院起付标准享受政府补助。住院起付标准，可到街道社区事务受理服务中心申请减免。

 

 

附录3:

同济大学在校大学生大病就医须知

一、大病保险范围

大病包括：1.重症尿毒症透析治疗；2. 肾移植抗排异治疗；3.恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异性治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）；4. 部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；5.血友病治疗；6.再生障碍性贫血治疗。

二、大病补充医疗保险待遇

参保大学生患上述大病，在本市医保定点医疗机构发生、符合本市医保报销范围的费用，在居民医保结算后，个人自负的部分可由大病保险资金再报销60%，本市低保、低收入家庭成员再报销65%。

三、享受时间

参加本市居民医保的大学生，可同时享受城乡居民大病保险待遇，待遇享受起止时间与城乡居民医保待遇享受起止时间一致。

四、理赔机构

本市承办城乡居民大病理赔的保险公司有四家，分别是：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司及中国太平洋人寿保险有限公司上海市分公司。

参保大学生罹患大病的，在居民医保结算后，个人可在上述四家保险公司范围内任选一家保险公司申请理赔。首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构，选定后年度内原则上不要更改。

五、注意事项

申请理赔的报销材料需关注承办城乡居民大病理赔的保险公司的时间限定及相关要求，具体问题请咨询选定的商业保险公司。

 

附录4:

同济大学在校大学生异地就医须知

一、异地就医

异地就医，即在外省市就医。2023年1月1日起，参保大学生按规定办理异地就医备案手续后，在外省市发生的医疗费用可跨省直接持社保卡结算；未实现直接结算的由本人现金垫付后，可到本市医保经办机构按照规定申请报销。

二、异地就医备案

异地就医备案，于2023年1月1日起，可通过“国家医保服务平台”APP自助办理相关手续，具体路径为：下载“国家医保服务平台”APP-热门服务-异地就医-自助开通，根据提示完成异地就医备案手续。办理成功后，异地备案立即生效。

三、注意事项

1. 办理异地就医备案手续后，再回本市就医的，无需取消备案登记手续。异地就医备案登记有效期内，在本市与备案地医保定点医疗机构（异地医疗机构需开通异地直接结算功能），均可持社会保障卡就医。

2. 提醒：同时间点发生两地就医行为的，会被列入重点监管范围，需接受事后监管。

3. “国家医保服务平台”可以查询异地就医直接结算医疗机构。

 

      附录5：

同济大学大学生门（急）诊报销流程

   附录6：

   相关操作问题答疑查询

 1.上海市大学生医保政策问答（2023版） 

上海市大学生医保政策问答（2023版）.docx

 2.说说“医保电子凭证”那些事

       说说“医保电子凭证”那些事.docx

 3.如何获取大学生医保缴费证明

  链接网址：https://mp.weixin.qq.com/s/k-_9IUqShkXNUnwZVv0I_g